Hérnia de Disco

Doenças & Problemas

Dr. Emiliano Vialle, Cirurgião de Coluna Vertebral

2016

A dor na região dorsal, ou torácica, é uma queixa comum. Na maior parte das vezes ela é causada por um desequilíbrio muscular, principalmente em pessoas que trabalham com computadores, ou que passam muito tempo sentadas.

HÉRNIA DE DISCO TORÁCICA:

Menos comum que as hérnias cervicais ou lombares, pode causar dor no trajeto das costelas (para o lado da coluna) ou sintomas neurológicos (como dificuldade para caminhar, alteração urinária ou intestinal). Na maioria dos casos tratados no Curitiba Spine Center, o tratamento conservador associado à fisioterapia e a acupuntura, foi suficiente para resolver o problema. Se a dor for muito forte, um bloqueio anestésico (guiado por imagem) pode auxiliar o paciente a prosseguir com o tratamento conservador.

Em último caso, a cirurgia para remoção da hérnia de disco torácica pode ser necessária. Dependendo do caso esta cirurgia pode ser feita por vídeo (toracoscopia), ou por uma pequena incisão (se houver desgaste acentuado dificultando a remoção da hérnia.

HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

Uma das grandes dúvidas apresentadas pelos pacientes que nos procuram é sobre a presença de uma ou várias hérnias discais. Algumas explicações são necessárias para que se entenda este problema um pouco melhor:

  1. 60 a 80% da população adulta sofre pelo menos uma crise de dor lombar no decorrer de sua vida;
  2. a incidência de dor ciática (dor irradiada para a perna) é bem menor;
  3. cerca de 2% da população adulta terá sintomas decorrentes de hérnia discal
  4. alguns fatores estão comprovadamente associados a dor lombar e hérnia discal:
  • sexo masculino;
  • idade entre 30 e 50 anos;
  • ocupações que envolvem levantar peso;
  • carregar peso em posição assimétrica ou com movimentos que envolvem rotação;
  • profissão com estresse constante;
  • tabagismo;
  • exposição a vibração prolongada (motoristas, por exemplo).

apesar do grande número de pessoas com problemas de disco intervertebral, o tratamento cirúrgico só é necessário em cerca de 1% da população

O que é Hérnia de Disco?

O Disco Intervertebral é formado por um anel externo (1-ânulo fibroso) e por uma camada central, de consistência gelatinosa 2-(núcleo pulposo).

É importante saber que essa porção central não possui suprimento sanguíneo, e por isso não tem a capacidade de cicatrização.

Acredita-se que no decorrer da vida a camada central do disco sofra um processo de degeneração, onde sua consistência muda, e este se torne fragmentado e sem a capacidade de absorver impactos. Este núcleo degenerado causaria pequenas fissuras na camada externa do disco. O resultado final seria a ruptura do ânulo fibroso, que em alguns casos pode ser seguida de extrusão do núcleo pulposo, dando origem à hérnia de disco.

Este processo degenerativo ocorre em intensidade e velocidade diferentes em cada pessoa, podendo ser acelerado pelos fatores de risco já citados. Os sintomas também são variados, mas de uma maneira geral podem ser explicados numa sequência lógica:

  1. como o interior do disco tem pouca ou nenhuma inervação, a fase inicial da degeneração é assintomática, e isto limita a detecção precoce e prevenção da degeneração.
  2. uma vez que a degeneração e fissura de fibras fibrosas atinge a parte externa do disco, terminações nervosas passam a ser estimuladas a pessoa pode apresentar dor lombar frequente.
  3. se a ruptura de completar e houver hérnia de disco, o material degenerado passa a comprimir a raiz nervosa, causando dor no trajeto do nervo, chamada ciática. Além de comprimir o nervo, o material discal causa uma reação inflamatória local, que irrita a raiz nervosa e pode intensificar os sintomas.
  4. uma vez que a herniação ocorreu, a dor lombar pode diminuir, pois o ânulo fibroso não está sendo mais comprimido, restando apenas a dor ciática.

Tipos de Hérnia Discal:

Você pode ouvir diferentes nomes para explicar as variações na localização da hérnia discal. Abaixo citamos alguns dos nomes mais comuns.

PROTRUSÃO DISCAL: decorrente do processo de degeneração e colapso do disco intervertebral, geralmente é simétrica. Raramente causa sintomas, a não ser que esteja associada a outro problema que reduza o espaço para as raízes nervosas (estenose).

A hérnia discal propriamente dita apresenta ruptura do ânulo fibroso, e o material pode estar se protruindo (se ainda tiver uma conexão ampla com o disco, ou pode estar extruso (a conexão do material herniado com o disco é menor que seu tamanho). Se não há conexão com o disco, diz-se que o disco está SEQUESTRADO.

Quanto à posição da Hérnia Discal:

Dependendo do local onde a herniação ocorrer, os sintomas podem variar, assim como o tipo de tratamento e, em caso de cirurgia, o tipo de acesso cirúrgico e a extensão da cirurgia. Os tipos mais comuns são:

Como diagnosticar?

O diagnóstico da hérnia discal deve ser clínico, e os exames de imagem servem para auxiliar caso haja alguma dúvida quanto ao diagnóstico, ou para ajudar no planejamento de uma eventual intervenção cirúrgica.

Existe grande ansiedade quanto à necessidade de realizar ressonância magnética para problemas da coluna. Cada vez mais percebe-se que as imagens oferecidas nem sempre estão relacionadas aos problemas do paciente.

Abaixo seguem algumas informações para auxiliar o paciente a entender o papel da ressonância no seu tratamento. Alterações da ressonância em pacientes normais:

Pacientes sem lombalgia com menos de 40 anos (wiesel, 1984):

  • 50% c/ alteração discal

Pacientes sem lombalgia com mais de 60 anos (boden, 1990):

  • 57% possuíam alguma alteração;
  • 37% tinham hérnia de disco;
  • 27% tinham estenose do canal medular;

Os dados acima mostram que boa parte da população apresenta alterações na ressonância magnética da coluna, mesmo sem ter sintoma algum. Isso quer dizer que nem sempre uma alteração na ressonância serve para explicar um sintoma lombar ou ciática.

Disco lombar com "aparência" normal e com alterações degenerativas: em ambos os casos ao lado não há sintoma lombar algum.

 

 

Quando indicar estudo por imagem?

  • Sintomas radiculares verdadeiros (ciática)
  • Evidência de irritação radicular ao exame
  • Falha do tratamento conservador após 6 semanas
  • Quando solicitar exame precoce (antes de 6 semanas)
  • Suspeita de tumor ou infecção, ou história de trauma significativo.
  • Piora progressiva do quadro, alteração do controle urinário ou intestinal, são sinais de compressão nervosa

Fatores a favor da ressonância magnética precoce:

Pacientes com hérnia discal têm melhor prognóstico de tratamento a curto prazo (weber, 1983)

Quanto mais precoce a cirurgia, melhor o prognóstico (thomas, 1983). (isto não significa que a cirurgia seja melhor que o tratamento conservador, e sim que pacientes com indicação cirúrgica tiveram melhores resultados quando operados dentro de 3 meses do início do quadro.)

História natural da imagem na hérnia discal

Sabe-se que o tamanho da hérnia pode diminuir c/ tratamento conservador (saal, 1989):

  • 11% diminui de 0-50%
  • 36% diminui de 50-75%
  • 46% diminui de 75-100%

Não há correlação entre a redução da hérnia e o resultado do tratamento.

Qual o valor prognóstico dos exames por imagem?

  • Ressonância: s/ valor preditivo (não ajuda a dizer se a cirurgia vai ajudar o paciente ou não).
  • Quando há indicação de cirurgia: hérnias grandes têm melhor evolução pós-operatória.

Outros exames

Testes da função nervosa (eletroneuromiografia) e bloqueios da raiz nervosa com anestésicos podem ser utilizados em casos onde mais de um nível lombar está acometido, ou quando outras doenças podem estar associadas e agravando os sintomas (diabetes causando neuropatia, por exemplo).

TRATAMENTOS

Tratamento não cirúrgico

Repouso: na maioria dos casos, a cirurgia não é necessária, e 2-3 dias de repouso, associados à medicação analgésica e antiinflamatória, são suficientes para reduzir os sintomas. Alguns estudos mostram que ficar acamado por períodos superiores a estes pode retardar a recuperação e o retorno às atividades prévias.

Exercícios: uma vez controlada a fase aguda da dor, um programa de exercícios deve ser instituído, de forma individualizada, a fim de recondicionar a musculatura lombar e abdominal, evitando ou diminuindo a carga excessiva sobre a coluna. Também é importante receber orientação quanto à postura correta para realização de suas atividades diárias.

Infiltrações epidurais: em casos onde a fase aguda de dor não é controlada com medicações por via oral, uma injeção de corticosteróide (em doses pequenas) ao redor da raiz nervosa afetada, pode reduzir a inflamação local e facilitar a recuperação. Apesar de não ser uma cura para a hérnia discal em si, este procedimento, na maioria das vezes, reduz a fase inicial de dor e permite um retorno precoce à vida normal.

Outras modalidades de tratamento

Existem inúmeras terapias divulgadas amplamente como a "cura" para a hérnia de disco. Infelizmente este problema está longe de ser solucionado, e a maioria destes tratamentos "alternativos" não tem eficácia comprovada cientificamente.

Terapias que reduzem a dor, como massagem e acupuntura, podem oferecer alívio temporário, mas não afetam o problema diretamente. Não existe maneira de "colocar o disco no lugar", pois a hérnia é parte de um processo de desgaste (como já foi explicado).

Tratamento cirúrgico

A retirada da hérnia discal e descompressão da raiz nervosa está indicada quando não há melhora com o tratamento conservador, quando há piora do quadro, ou quando ocorrem alterações de controle urinário ou intestinal. Este último pode ser um sinal de que as raízes nervosas estão sofrendo uma compressão importante e que sua função está sendo alterada.

A cirurgia que tem obtido maiores taxas de sucesso através dos anos é a microdiscectomia, na qual, com o auxílio de lentes de aumento (lupa ou microscópio) o cirurgião retira a hérnia discal por uma pequena incisão (4-5cm).

Na clínica da coluna vertebral este é o procedimento de escolha, e os pacientes recebem alta no dia seguinte à cirurgia, podendo iniciar sua reabilitação ainda na primeira semana pós-operatória.

Métodos que se dizem minimamente invasivos, como laser, eletrocoagulação e nucleoplastia, ainda estão em evolução e não foram capazes de reproduzir os resultados da microdiscectomia.

Nucleoplastia: este método tem indicação quando há uma hérnia discal pequena causando sintomas importantes. Através de uma agulha posicionada com anestesia local, a hérnia discal é coagulada por radiofrequência e os sintomas melhoram nas duas semanas que seguem o procedimento.